מתנ"ס קרית מוצקין

אזור אישי

בקשה להחזר כספי

הנחיות למילוי הטופס:

*הפסקת השתתפות בהתראה של חודש ימים מראש.

*תהליך טיפול בהחזר כספי עד חודשיים מיום קבלתו.

*חובה למלא את כל השדות באדום!

פרטי המבקש

שם פרטי

שם משפחה

כתובת

נייד

דוא"ל

פרטי המשתתף

שם פרטי של המשתתף

ת.ז.

שם משפחה של המשתתף

שם הפעילות (צהרון/חוג)

שלוחה

פרטי הבקשה

הסכום המבוקש להחזר

הסכום המלא ששולם

סיבה לבקשת ההחזר

___________

חלק ב' ימולא על ידי המדריך

שם המדריך/רכז

מאשר/לא מאשר

חתימה

_______________

חלק ג' ימולא על ידי מנהל המתנ"ס

שם המנהל

סמנו V ליד "אני לא רובוט"

;

;

;