מתנ"ס קרית מוצקין

אזור אישי

בקשה להחזר כספי

הנחיות למילוי הטופס:

טופס פניה למתנס

חובה למלא את כל השדות באדום!

פרטי המבקש

שם פרטי :

שם משפחה:

כתובת :

נייד :

דוא"ל:

פרטי המשתתף

שם פרטי של המשתתף:

ת.ז.:

שם משפחה של המשתתף:

שם הפעילות (צהרון/חוג) :

שלוחה:

פרטי הבקשה

הסכום המבוקש להחזר:

הסכום המלא ששולם:

סיבה לבקשת ההחזר

___________

חלק ב' ימולא על ידי המדריך

שם המדריך/רכז:

מאשר/לא מאשר:

חתימה:

_______________

חלק ג' ימולא על ידי מנהל המתנ"ס

שם המנהל:

סמנו V ליד "אני לא רובוט"

;

;

;